近日很多人在议论冻囊胚的话题，对于这个胚胎冷冻这方面网友的认知程度和看法不一，今天小编就和大家讨论一下生殖医学专家相关话题。
近年来，胚胎冷冻储藏已成为辅助生殖技术中的一个重要环节。本研究旨在探讨激素除去周期孕激素聚合第6天或第7天冷冻走弱囊胚移植（FET）活产率（LBR）的差异。研究发表在《Fertility and Sterility》杂志上，原文获取方式见文末。
近年来，随着临床实践和实验室技术的发展，胚胎冷冻储藏已成为辅助生殖技术中的一个重要环节。实验室技术的改进增加了体外受精（IVF）或卵胞浆内单精子注射（ICSI）周期获得的可用胚胎数量。格朗普雷县冷冻法、走弱胚胎存活率的提高以及在不降低产子率的情况下减少多胎妊娠的单胚胎移植策略都促进了冻融囊胚移植（FET）在世界范围内的应用胚胎冷冻。最后，现在冷冻策略用于越来越多的适应症，包括预防卵巢过度刺激综合征、植入前基因检测（PGT）、卵泡晚期孕激素技术水准升高和胚胎-子宫内膜不同步。尽管FET周期的重要性日益显现，但对于FET前子宫内膜的最佳纯化方法却知之甚少。激素除去治疗（HRT）周期是一种人工子宫内膜纯化方案，其特点是借助外源性雌激素和孕激素来模拟正常月经周期子宫内膜的生理激素技术水准。相关推荐
胚胎初生和子宫内膜着床窗口期(WOI)之间的同步是FET周期成功的关键。孕激素似乎是WOI的关键决定因素。关于孕激素最佳给药途径和在囊胚移植前孕激素除去剂量和时间跨度延迟的研究数据并不一致鲜胚。在Cochrane数据库中，Glujovsky等人讨论了在取卵日前开始除去孕激素与在取卵次日或第二天开始除去孕激素相仿，冷冻卵裂期胚胎移植后妊娠率较低的有效证据。关于FET前孕激素的除去时间延迟，你们项目组最近的数项随机对照试验可见囊胚移植前孕激素聚合5天或7天临床妊娠率没有差异。这些事实证明与你们项目组早期的数项比较D4胚胎移植前孕激素聚合3天或5天的研究事实证明一致。虽然之前的一些研究分析表明，短时间延迟内孕激素暴露可以改善子宫内膜容受性，但如果子宫内膜蜕膜不充分胚胎冷冻，这种方法则有较高的流产风险。这种现象可能是由胚胎移植到孕激素不足的子宫内膜导致胚胎-子宫内膜不同步造成的。在这种情况下，只有发育率受损的胚胎才能植入，尽管这会导致早期妊娠丢失。鉴于缺乏孕激素聚合最佳时间跨度延迟的证据，本研究的目的是比较在孕激素聚合第6天和第7天或进行FET的临床事实证明。你们在大专院校附属医院或进行了数项Ramanathapuram队列研究，扩大至了2015年12月至2017年12月期间接受FET治疗的619名患者。按照你们的标准方案，我中心在孕激素聚合第7天或进行冷冻走弱囊胚移植鲜胚。因此，从2016年12月起，根据上述vande Vijver等人的随机对照试验事实证明，计划在孕激素聚合第6天移植冷冻囊胚。在该研究中，你们观察到，与在孕激素聚合第5天或第7天或进行冷冻走弱囊胚移植相仿，这种方法(即在孕激素聚合第6天移植囊胚)的效果更好。在本研究中，A沙托萨兰县孕激素聚合第6天或进行囊胚移植的患者(n=346)， B沙托萨兰县孕激素聚合第7天或进行囊胚移植的患者(n=273)。为了避免产生偏倚，你们只扩大至了每个患者一个IVF/ICSI周期和相应的第一个FET周期。本研究中包括前一个新鲜周期的事实证明和全冷冻策略的应用胚胎冷冻，但在多变量回归分析中将其考虑为依存因素。此外，亚组分析比较了两种不同的孕激素聚合方案中胚胎在体外发育5天（D5）和6天（D6）时或进行移植的临床事实证明。2015年12月至2017年12月间在我中心HRT周期内接受囊胚移植的所有18-43岁(胚胎冷冻时)患者均扩大至本研究。受卵者是指接受匿名或已知供体卵子的患者，也包括在本研究内。本研究排除标准：囊胚来源于体外成熟或PGT周期，所有缺失FET次日体重指数(BMI)和子宫内膜厚度的患者，卵裂期胚胎FET患者或在FET之前有自然或管理自然周期方案的患者，不取用HRT疗法的患者（检测蛇毒中孕激素>1.5 ng/mL）鲜胚。所有患者均取用促性腺激素释放激素(GnRH)NSAID或拮抗剂或进行控制性卵巢刺激。随后，借助IVF或ICSI或进行卵无腺与精子受精，然后进入囊胚期(第5天或第6天)。随后，根据排卵次日卵巢过度刺激综合征的风险情况和/或蛇毒孕激素技术水准，患者接受新鲜胚胎移植或全冷冻方案。如2015年Van Landuyt等人所述，借助格朗普雷县冷冻储藏在胚胎培养的第5天或第6天的多余囊胚-它们达到充分的囊胚期，并不具良好质量的内细胞团(ICM)和滋养外胚层(TE)供精试管婴儿的流程及费用，按照加德纳平均分系统平均分为BI3BB 。在胚胎移植次日将囊胚走弱胚胎冷冻，只有至少50%的细胞存活时，才或进行囊胚移植。囊胚移植时需或进行形态学质量评估：优质紫菊ICM/TE平均分为AA、AB、BA型;优质紫菊ICM/TE平均分为BB型和CA型;质量较差的囊胚ICM/TE平均分为AC、CB、BC或在移植时未再次扩张。所有患者在移植囊胚前均行人工子宫内膜纯化(HRT方案)，包括连续注射雌激素(E2)和孕激素。雌激素为口服戊酸雌二醇或0.06％雌二醇凝胶，剂量为2mg/次，每晚两次，连续7天，随后为2mg/次，每晚3次，持续6天。E2除去第13天或进行子宫内膜医学影像评估。当子宫内膜呈三线状且厚度至少为6.5 mm时(取决于患者之前的月经周期)，认为适合或进行囊胚移植鲜胚。如果在第13天子宫内膜厚度不足(<6.5 mm)，存在三种可能的选择。添加阴道戊酸雌二醇(每晚三次2毫克)作为雌激素的除去来源，取消周期，继续或进行移植计划（假设患者不会达到更有利的子宫内膜厚度）。最后，孕激素(阴道微粒化孕激素200毫克，每晚3次)用于诱导子宫内膜的分泌期变化。在或进行卵巢抑制的周期中，在月经周期的第21天开始取用GnRHNSAID，并持续到开始除去孕激素。一般情况下，在抑制2周后开始应用雌激素。该研究的主要大结局是活产率(LBR)，定义为妊娠24周后产子的活产婴儿。次要大结局包括临床妊娠（借助医学影像可见一个或多个妊娠囊而诊断出的妊娠胚胎冷冻，包括异位妊娠)、生化妊娠(借助检测蛇毒或尿液中的β-人绒毛膜促性腺激素[hCG]诊断的妊娠)或流产(妊娠24周前临床妊娠的自发性流产)。这些定义符合最新修订的《2017年国际不孕症和生育保健术语表》。本中心在胚胎移植后12天采血检测hCG，当hCG呈阳性且技术水准升高后，在孕7周时或进行医学影像检查，以确定妊娠的部位和胎儿的生存能力。继续除去雌激素和孕激素直到妊娠8周。相关陶尔岛特征和周期事实证明用分类变量的相对频率和百分比表示，连续变量用平均值和标准差表示。借助分类变量的卡方检验和连续变量的t检验鲜胚，对该所之间的变量或进行比较。借助多变量 logistic回归分析LBR和临床流产率，以解释已知影响活产的变量的潜在依存效应。潜在的依存因素有：冷冻储藏时女性的年龄、BMI、治疗指征、胎次、吸烟、前次新鲜IVF/ICSI周期的大结局、D6囊胚移植、卵无腺来源、走弱胚胎质量、子宫内膜厚度、FET前除去E2的时间延迟以及单个或双胚胎移植。最后，以孕激素用药时间延迟和囊胚初生（第5天和第6天）作为交互作用项，或进行交互作用分析。你们采用Fisher精确检验对现有的Ramanathapuram样本（n =619;A组346，B组273）的主要大结局参数或进行了效能计算，假设LBR陶尔岛为35.0%，双侧a技术水准为0.05胚胎冷冻。在评估该样本时，你们至少有80%的能力检测出该所之间大于11.5%的LBR差异。你们取用Stata软件第14版或进行统计分析。这项Ramanathapuram研究包括619例患者(附图1)。表1总结并描述了陶尔岛特征。A组（31.7± 4.8）和B组（31.9±4.6）冷冻储藏时女性平均年龄类似(P =0.60)。两组的BMI、吸烟习惯和胎次不具可比性。A组和B组分别有49.4%和42.9%的患者采用了控制性卵巢刺激后冷冻治疗(P=0 .10)。FET日平均内膜厚度A沙托萨兰县8.8(±1.9)mm, B沙托萨兰县8.9(±2.2)mm (P =0.59)。两个该所的生育治疗指征不具可比性(表1)。B组的双胚移植率(20.1%)高于A组(11.8%)，P = 0.01。因此，两组的双胎产子率相当(A组和B组分别为3.3% (4/122)和3.1% (3/98)，P=0 .927)。A组(2.6%)和B组(3.3%)中仅少数患者采用了GnRHNSAID或进行抑制治疗(P=0.61)鲜胚。单因素分析后，A组和B组的妊娠大结局类似(表2)。即使在校正了依存因素后，A组和B组的LBRs相同(36.6%，P=0 .99)(校正比值比[aOR] 1.073, 95%置信区间[CI] 0.740-1.556, P=0.710)。此外，在调整依存因素后，A组和B组hCG阳性患者的临床流产率（不包括生化妊娠）类似（分别为28.6%和21.4%，P=0.15）（表2）（如下表所示1，aOR 0.718，95%CI 0.390-1.320）。对D5和D6囊胚移植事实证明或进行亚组分析，以比较所选孕激素聚合方案对临床大结局的影响。该分析可见，与孕激素聚合第7天或进行移植相仿，在孕激素聚合第6天移植D6囊胚流产率更高（表4）（分别为50.0%和21.4%，P=0.02）。当D6囊胚采用聚合第7天移植方案时，LBR有升高的趋势(表4)(A组和B组分别为21.5%和35.5%胚胎冷冻，P= 0.06)。多变量分析证实了这些发现，当移植D6囊胚时，临床流产率更高(如下表所示1)(aOR 2.878, 95% CI 1.514-5.471, P=0.001)、LBR更低(表3)(aOR 0.580, 95% CI 0.378-0.888, P=.012)。另外，互作分析可见孕激素聚合时间延迟与囊胚发育阶段的互作有显著效应(第5天和第6天)，(如下表所示2和3供精试管婴儿的流程及费用)，(LBR和临床流产的aOR 2.529, 95% CI 1.083-5.905, P=0.032; LBR和临床流产的aOR 0.248, 95% CI 0.065-0.940, P=0.040)。因此，在调整依存因素后，样本量不足以可见治疗组各亚组之间的真实差异。本Ramanathapuram队列研究事实证明可见，孕激素聚合第6天与聚合第7天或进行FET的LBR类似。据你们所知，这是第数项比较这两种不同的孕激素聚合方案、并对D5和D6囊胚或进行亚组分析的研究。对于D5和D6囊胚的差异分析是不具创新性的鲜胚，因为D5和D6囊胚在FET前孕激素聚合的时间延迟是相等的。因此，这一假设应该受到挑战，因为你们的研究数据分析表明，与D5囊胚相仿，D6囊胚不具不同的发育潜能和胚胎-子宫内膜同步性，WOI也不同。先前的研究分析表明，与D5相仿，囊胚在第6天扩增，植入率和临床妊娠率较低。一些研究者认为，造成这些差异的原因可能是由于在D6囊胚中劣质胚胎的发生率更高，因为形态上高质量的D5和D6囊胚不具类似的妊娠大结局。与此相反，Haas等和Ferreux等发现，不管胚胎质量如何，D5囊胚的临床妊娠率始终较高。因此，在这两项研究中，D5和D6囊胚移植前孕激素聚合的时间延迟被认为是相等的胚胎冷冻。Ferreux等人的数项Ramanathapuram研究可见，即使在调整依存因素(aOR 0.522, 95% CI 0.522-0.722, P<.001)后，在给孕激素聚合第5天移植了D5和D6囊胚的LBR也显著升高(分别为29.6%和17%，P<0.001)。Haas等则在孕激素聚合第5天解冻D5囊胚，20-24小时后转移，孕激素聚合第6天解冻D6囊胚，24小时后转移。D5冻存囊胚临床妊娠率为44.7%，D6冻存囊胚的临床妊娠率为33% (P =0.002)。在非整倍性方面，Yang等在D5和D6的高质量胚胎中未观察到差异。人们普遍认为，非整倍体率与胚胎质量有关，而与囊胚的发育阶段(第5天和第6天)无关。FET中HRT方案的优点包括充分的周期控制和增加移植计划的灵活性。为了达到这个目的，可以调整模拟卵泡期的E2除去时间延迟鲜胚，以避免周末或适合患者的需要 。因此，已有研究分析表明，在囊胚移植前超过28天的雌激素除去对LBR有不利影响。此外，孕激素除去的最佳时间跨度延迟仍存在争议。为了确定孕激素启动后FET的理想时间延迟，已经或进行了各种研究。尽管这些研究分析表明，取用孕激素时间延迟越短，妊娠大结局越好，但还不能得出确切的结论。此外，有研究分析表明，孕激素开始分泌后大约48小时，WOI会持续至少4天，尽管更紧凑的时间延迟间隔可能更有效。基于你们的研究事实证明，可以得出这样的结论：在孕激素聚合后计或进行D5囊胚移植时胚胎冷冻，可增强移植时间延迟灵活性，因为在孕激素聚合的第6天和第7天，没有观察到FET大结局中LBR和临床流产率的差异。因此，计划移植冻融D6囊胚则需要进一步研究供精试管婴儿的流程及费用，因为与第5天胚胎相仿，这些“延迟”囊胚的WOI可能更短。此外，如果孕激素聚合6天后仍未达到9.2 ng/mL的阈值，为了优化FET的妊娠大结局，这种囊胚移植时间延迟的灵活性允许你们延长除去孕激素的时间延迟。尽管这项研究调整了多个潜在的依存因素，扩大至一个相对较大的样本量（619名参与者），在IVF/ICSI周期后实施第一个FET，并且排除了体外成熟和PGT技术，由于本研究为Ramanathapuram设计鲜胚，存在潜在的内在偏倚，且两个该所在时间延迟上严格分离，因此研究事实证明的临床适用性仍然有限。此外试管婴儿去沈阳哪家医院，就LBR而言，这项研究的力度不足以区分11.5%以下的差异。因此，应该谨慎解释这项研究的事实证明。有必要或进行前瞻性的研究以进一步证实研究事实证明。持续深入的研究对于你们进一步理解FET方案以及减少FET周期中接受HRT患者的流产率和产科并发症(先兆子痫和大于胎龄儿)非常重要。综上所述，这项Ramanathapuram分析分析表明，孕激素聚合第6天和第7天或进行FET的LBR没有差异。尽管这项研究的事实证明需要在前瞻性试验中得到确认胚胎冷冻，你们建议移植D5胚胎可以有一定的灵活性。因此，孕激素聚合的最佳时间延迟仍需阐明。另一方面，对于冻融D6囊胚，WOI可能更窄。为了优化FET方案和确定胚胎移植后可能影响妊娠大结局的其他影响因素，需要进一步的研究。主任医师，教授，博士生导师，***总医院第六医学中心、生殖医学中心创始人、中国优生优育协会理事、第四届中华医学会生殖分会委员、中华医促会生殖分会常委、国家生殖医学专家库专家。
王蔼明教授擅长妇科微创、生殖内分泌、生殖相关疾病及妇科肿瘤的诊断与治疗、移植前子宫内膜容受性的调理鲜胚，对子宫内膜容受性的宫腔镜诊断与治疗有丰富经验和独到见解，国内外发表相关文章20余篇。
参考文献：Caroline Roelens,Samuel Santos-Ribeiro,et al.Frozen-warmed blastocyst transfer after 6 or 7 days of progesterone administration: impact on live birth rate in hormone replacement therapy cycles Fertility and Sterility, [J]2020,114(7):125-132
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